KESATUAN PEMBANTU VETERINAR SEMENANJUNG MALAYSIA
d/a Institut Haiwan, Km 13 Jalan Batu Pahat 86009 Kluang. JOHOR.

BORANG TUNTUTAN FAEDAH PERSARAAN/KEMATIAN

Nama pemohon: _________________________________________________________

Alamat: ________________________________________________________________

No. K.P. : ___________________ Jenis tuntutan: Persaraan / Kematian**

Butiran Keahlian:

Nama : _________________________________________________________________

No. K.P.: ___________________________ No. Ahli :__________________

Tarikh lahir: _________________ Perkhidmatan : Persekutuan/Negeri*

Alamat pejabat terakhir: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Alamat rumah: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

UNTUK KEGUNAAN KESATUAN

Tarikh menjadi ahli : ___________________ Status yuran : _______________________

Nama waris : ___________________________________________________________

(Jika berkenaan)

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan* Tarikh: __________________

Jumlah bayaran : RM ____________ No. cek : _______________________

.................................. ............................... ................................
Yang Dipertua, Setiausaha, Bendahari

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Sertakan dokumen berkenaan